Izjavu o korištenim potporama male vrijednosti za prijavitelja i pojedinačno za svako povezano poduzeće treba popuniti za sva povezana poduzeća za  potpore male vrijednosti koje su u državi članici, odnosno u  Republici Hrvatskoj, dodijeljene jednom (jedinstvenom) poduzetniku.

U Izjavu nije potrebno upisivati sredstva koja se ne smatraju državnom potporom ili potporom male vrijednosti.